“El descubrimiento del grupo sanguíneo ABO en 1900 por Karl Landsteiner causó gran entusiasmo en la comunidad científica de la época, ya que se consideraba que toda la sangre era igual y por tanto no había claridad en las consecuencias muchas veces trágicas de las transfusiones. Con el descubrimiento de Landsteiner no solo se aseguró el procedimiento transfusional sino que se permitió el estudio de una de las características hereditarias humanas más importantes. Al ser los antígenos de ABO unos de los más inmunogénicos las incompatibilidades de este grupo pueden llegar a ser mortales convirtiendo su estudio en importancia clínica en la medicina transfusional.” [1]

OBJETIVOS

GENERAL

Comprender el concepto de grupo sanguíneo y conocer los tipos sanguíneos más importantes.

ESPECÍFICOS

Identificar la importancia de determinar el grupo sanguíneo en la terapia transfusional y el sistema de compatibilidades e incompatibilidades transfusionales.

Determinar el grupo sanguíneo ABO y Rh de pacientes por el método de microplaca, tubo (sérica) y en placa.

hemoclasificación

glóbulos rojos

Los glóbulos rojos son células sanguíneas que presentan proteínas es su membrana como las glucoproteínas A y B. Así, un glóbulo rojo puede tener proteína A, proteína B, tener ambas o no tener ninguna. De manera que un individuo tendrá grupo sanguíneo A si sus glóbulos rojos tienen la glucoproteína A en su membrana, siguiendo el mismo criterio para el resto de los grupos (si no existe proteína, entonces será de grupo sanguíneo O). Estas proteínas corresponden a lo que denominan antígenos.

Los grupos sanguíneos eritrocitarios son componentes antigénicos en la superficie de los hematíes. A parte de los grupos eritrocitarios tiene gran interés el grupo antigénico no eritrocitario HLA que interviene en el rechazo de transplantes de órganos. Los grupos sanguíneos son glucolípidos y proteínas que forman parte de la membrana del hematíe y se diferencian por su diferente capacidad antigénica. Las glucoproteínas están unidas a diferentes azúcares que les da la especificidad de grupo. (A, B, O). Los antígenos crean reacciones antígeno-anticuerpo que desencadenan una reacción de inmunidad tipo I. A parte del sistema ABO y el sistema Rh, existen otros sistemas menos importantes algunos relacionados con el sistema ABO como los sistemas LEWIS y Li, y otros independientes del sistema ABO como el sistema Duffy.

Ilustración 1 AG Y AC DEL SISTEMA SANGUÍNEO ABO

Los antígenos (Ag) Ay B han sido identificados no solo en la membrana del eritrocito sino en la superficies de otros tipos de células y secreciones. Es por esto que este sistema también es llamado grupo histosanguíneo; es por esto también que la compatibilidad ABO toma aún más importancia no solo en trasfusiones sino también en trasplantes de células, tejidos y órganos.

Ag del sistema ABO

Los Ag del sistema ABO se detectan en los eritrocitos entre la 5ta y 6ta semana del embrión. Durante el crecimiento se van adicionando azucares terminales sobre l cadena de oligosacáridos en la membrana del eritrocito dando origen a cada uno de los Ag de manera específica.

Genéticamente hay 3 genes que controlan la expresión de los Ag ABO el gen H, que codifica para la transferasa H que una una L-fucosa a la galactosa terminal de un precursor común dando origen al Ag H, este da origen a los Ag A y B.

El alelo A codifica para una transferasa A que agrega una N-acetilgalactosamina (GalNAc) al Ag H generando el Ag A; el alelo B codifica para una tranferasa que agrega D-galactosa (Gal) al Ag H produciendo el Ag B.

Ilustración 2 Expresión de genes abo

Ilustración 3 Estructura de los ag del sistema abo

Hay subgrupos sanguíneos, de los más comunes encontramos los A que tiene A1 y A2, clasificados por la cantidad de Ag A. estos subgrupos pueden tener una predicción epidemiológica; encontramos que el subgrupo A1 se encuentra en alrededor del 80% de los europeos que son A o AB.

Entre los subgrupos A1 y A2 hay diferencias significativas, como que la transferasa de A1 es mucho más eficiente que la transferasa de A2 convirtiendo la sustancia H en Ag A. la distinción serológica es otra diferencia de estos subgrupos, por ejemplo la aglutinación de A1 con el anti-A1 lectina que no se presenta en A2

Ilustración 4 rx de los eritrocitos de los subgrupos a con diferentes antisueros

ANTICUERPOS DEL SISTEMA ABO

Los Ac son creados por la exposición y respuesta del sistema inmune contra Ag que no tienen los eritrocitos. Los Ac anti A y Anti B son detectables en niños después de los 3 a 6 meses de vida y se aumentan a su valor normal de adulto de los 5 a 10 años de edad.

Los Ac AB son predominantemente tipo IgM y las Ac O son generalmente IgG; los niños de grupo sanguíneo A o B con madres O presentan mayor riesgo de enfermedad hemolítica del feto por incompatibilidad de ABO ya que la IgG puede atravesar la placenta. Todos los Ac descritos anteriormente aglutinan a temperatura ambiente (20-24°C) y activan complemento a 37°C. A veces se puede encontrar estos Ac como autoAc o seudo Ac recibidos en transplantes de médula osea o de órganos de grupo O.

Los Ac anti A1 se presentan en suero como aloAc, usualmente estos reaccionan mejor o solo a temperaturas por debajo de 37°C pero cuando son reactivos a esa temperatura solo se deben usar unidades de eritrocitos O o A2 en caso de transfusión.

RESPUESTA INMUNE A LOS AG ABO

La respuesta inmune esta mediada por altos títulos de IgM que son isohemaglutininas que activan complemento al unirse al eritrocito causando hemolisis intravascular no solo por el reconocimiento sino también por espectador inocente, de allí radica la hemolisis exacerbada expresada en algunos pacientes con incompatibilidad ABO. La formación de complejos Ag-Ac pueden llevar a falla renal, shock, CID y muerte.

GRUPO RH

Las proteínas del sistema Rh están limitadas a los eritrocitos de vertebrados superiores y consisten en tetrámeros con dos moléculas de RhAG y dos del RH (CE o D). El factor Rh es una proteína integral de la membrana de los eritrocitos. El ser Rh positivo implica que se presenta una proteína específica en la membrana, y quienes no la tengan van a ser Rh negativos. Este Ag comienza aparecer alrededor de la sexta semana de gestación. Tener Rh– significa que se tiene la misma proteína pero con modificaciones en ciertos aminoácidos que determinan diferencias significativas en la superficie de los glóbulos rojos, y hacen a los humanos Rh– disponer de anticuerpos (aglutininas) en el plasma que reaccionan contra los glóbulos rojos Rh+.

En el Rh se han identificado cerca de 45 Ag pero los más frecuentes en estudios son: D, C, E, c y e.El principal Ag de Rh es el D, siendo este uno de los más importantes y quien denota la positividad o negatividad del Rh. la herencia de este ag es determinada por un complejo de genes que van a codificar proteínas transportadoras de Ag D, C, c, e o E. Las personas Rh positivas tienen los genes RHD (proteínas transportadora del Ag D) y RHCE (codifica la especificidad de la proteína transportadora); las personas con Rh negativo solo presentan el gen RHCE. Las mutaciones de este gen causan un fenotipo que causa el síndrome de Rh nulo que cursa con anemia hemolítica

La transfusión de sangre de un Rh+ a un Rh– que no tiene dicho aglutinógeno induce la formación de anticuerpos, que en sucesivas donaciones puede aglutinar la sangre (formar coágulos). De ahí que en las donaciones de sangre y órganos se tenga en cuenta dicho factor. Se debe tener en cuenta que el Ag D puede presentar variantes débiles, por ello las células que no aglutinan con anti-d comercial no deben ser dadas como Rh negativo sin pruebas adicionales.

los Ac producidos por este sistema son el resultado de isoinmunización por transfusiones, abortos o embarazos. Los Ag con una fuerte inmunización son los D, seguidos de c y E, los anticuerpos producidos son de tipo IgG.

PRUEBAS PARA DETERMINAR GRUPO SANGUÍNEO

Las pruebas de rutina se basan en la hemaglutinación, estas pruebas deben hacerse en dos partes: a) prueba globular o directa, buscando en los eritrocitos los Ag A, B o O presentes en la membrana; b) prueba sérica o inversa, buscando en el suero del mismo paciente los Ac. Ambas pruebas se complementan y se confirman la una a la otra. Ambas pruebas deben realizarse tanto en el receptor como en el donante. Estas pruebas se realizan a temperatura ambiente y con solución salina.

Los métodos eficientes para detectar Ac débiles son las técnicas de tubo, microplato o aglutinación en columna, evitando falsos negativos cuando los Ac necesitan de centrifugación y/o de incubación para poder reaccionar.

La aglutinación es una reacción serológica que se produce en dos etapas, la primera es la SENSIBILIZACIÓN, que es el proceso en donde el Ac y el Ag se unen en la superficie del eritrocito y la segunda etapa es la AGLUTINACIÓN en donde se da como resultado la formación de “puentes” entre los hematíes adyacentes formando un complejo fácilmente apreciable. Una vez que los anticuerpos se han unido a los antígenos de la superficie eritrocitaria, las células sensibilizadas conforman una red y este hecho permite visualizar la reacción

DISCREPANCIAS SANGUÍNEAS

En el momento de tener diferencias en los resultados de las pruebas directas e inversas se pueden utilizar reactivos adicionales, Anti-AB (Detección de Ag A y B débiles) para la directa y eritrocitos A2 y O en pruebas séricas.

Alguno de los ejemplos que se pueden encontrar son:

Subgrupos A o B: Pueden poseer menos Ag dando reacciones débiles en la prueba globular.
Aglutinación de campo mixta: Personas con dos poblaciones de eritrocitos diferentes, generalmente en personas con transfusiones recientes del grupo O y/o trasplante de médula.
Poliaglutinación: Eritrocitos que reaccionan con casi todos los sueros de donantes en las pruebas cruzadas para ABO. Este padecimiento puede ser transitorio (infecciones) o persistentes (Genética)
Sustancias inhibitorias: Pueden estar presentes en suero o plasma e inhiben la reacción esperada en la prueba globular como por ejemplo anti-acriflavina, gelatina de Wharton o en ciertos tumores
Edad: Los recién nacidos no expresan Ac ABO y en personas de edad avanzada disminuyen los niveles de estos Ac causando reacciones débiles o nulas.
Efecto Rouleax: Pacientes con globulinas anormales inducen formación de rouleaux que simula la aglutinación dando discrepancias entre la prueba globular y la sérica. La utilización de solución salina disminuye este problema.

cuestionario

¿Qué es un antígeno?

Es una sustancia que induce la formación de anticuerpo, debido a que el sistema inmune la reconoce como extraño. Esta sustancia puede ser exógenas provenientes del ambiente (químicos, polen, polvo…) o formada dentro del cuerpo (toxinas virales o bacterianas).

¿Qué es un anticuerpo?

Inmunoglobulinas presentes en sangre que componen al sistema inmunitario y sirven para identificar y neutralizar elementos extraños

¿En qué consiste una reacción antígeno – anticuerpo?

Es una interacción reversible en la que están involucrados enlaces no covalente. Esta reacción desencadena la activación del complemento que termina en la destrucción de la célula que porte tal antígeno, produciéndose lisis celular.

¿Cuál es la importancia de la determinación de los grupos sanguíneos y su factor Rh, en una transfusión?

Evitar la hemolisis intravascular y las reacciones adversas a la transfusión

¿En qué consiste la eritroblastosis fetal?

Incompatibilidad que puede ser producida por el sistema ABO o Rh causando una enfermedad hemolítica. Los Ac ABO tipo IgG de la madre cruzan la placenta al tener contacto con los eritrocitos del bebé al reconocerlos como extraños y sensibilizándose. Generalmente el primer embarazo cursa sin problema pero los embarazos futuros al estar sensibilizada destruyen los glóbulos rojos del bebé, causando una hiperbilirrubinemia que puede ir desde una ictericia leve a una hidropesía fetal o kernicterus.

¿Cómo podría evitarse?

Administración a la madre de globulina hiperinmune anti-Rh que evita la sensibilización de la madre

¿Qué sucedería si en una transfusión sanguínea, se transfunde sangre Rh+ a una persona con sangre tipo Rh -?

Solo queda sensibilizada, el problema vendría en las trasfusiones futuras en donde podrían causar reacciones adversas

La diferencia entre aglutinación y coagulación

En la coagulación actúan proteínas presentes en sangre que con ayuda del calcio y las plaquetas van a producir un coagulo para evitar la pérdida de sangre. En la aglutinación hay una reacción del tipo Ag-Ac que va a causar la agrupación de las células portadores del Ac o Ag en cuestión.

¿Qué es fenotipo Bombay?

Individuos que son homocigotos para el gen nulo o h/h no pueden producir el Ag H, A o B por tal manera desarrollan Ac para anti-H, A y B en suero. Encontramos que de esta patología hay dos versiones, el Bombay clásico (Oh) y el Para-Bombay.

El clásico se caracteriza por la ausencia de Ag A, B y H ya que su herencia es h/h bloqueando la síntesis de Ag A y B ya que no va a producir el Ag H. En las pruebas de hemoclasificación iniciales estas personas se comportan como O pero en suero reaccionan con Ac A, B, AB y O; de allí radica que las personas con esté fenotipo solo puedan ser transfundidas por personas con el fenotipo Bombay. Este fenotipo tiene una frecuencia de 1/13000 en la India y es muy raro encontrarlo en otras poblaciones [1].

El fenotipo Para-Bombay se caracteriza por la deficiencia de Ag ABH pero son secretores, es decir, secretan Ag H y se han encontrado en saliva, líquido seminal, peritoneal, amniótico, bilis, orina sudor... Tiene una frecuencia en Tailandia de 1/5000 y en China de 1/15000[1]

10. ¿Cuales son las variantes del Ag D?

Variaciones en la expresión del antígeno D, lo cual incluye los fenotipos D débil, D parcial y Del.

11. ¿Que es un D débil?

Corresponde al fenotipo cuyos eritrocitos poseen una cantidad reducida del antígeno D y requieren, por tanto, de la prueba de antiglobulina indirecta para su detección.

12. ¿Qué es un D parcial?

Corresponde al fenotipo cuyos eritrocitos son catalogados como D positivos, pero carecen de una porción del antígeno D, pudiendo estos pacientes aloinmunizarse cuando reciben transfusiones de glóbulos rojos D positivos.

13. ¿Qué es el fenotipo Del?

Corresponde al fenotipo cuyos eritrocitos expresan niveles muy bajos del antígeno D, por lo que no pueden ser detectados con métodos serológicos de rutina.

14.¿Qué es un Suero control D?

Control que permite evaluar la especificidad del suero anti-D empleado, ya que al agregarlo
a los glóbulos rojos en estudio no se observa aglutinación.

15. ¿Cuáles son los diluyentes usados en las pruebas de hemoclasificación?

Diluyente 1: “ID-Diluent 1” es una solución de bromelina modificada, con actividad enzimática estabilizada por un prolongado período. Es utilizada para preparar suspensiones de hematíes destinadas a la determinación de grupos sanguíneos en tarjetas de gel con reactivo de origen
humano y como aditivo para pruebas enzimáticas con hematíes no tratados para detección de anticuerpos y pruebas de compatibilidad. Las enzimas proteolíticas modifican los antígenos eritrocitarios con lo que aumentan la reactividad de algunos sistemas de grupo sanguíneo (en especial los del sistema Rh), aunque suprimen otros como los antígenos de los sistemas MNSs, Duffy y Xg. Las enzimas más utilizadas en la serología de grupos sanguíneos son la papaína y la bromelina. La papaína suele emplearse para el tratamiento enzimático de los hematíes antes de su uso, en tanto que la bromelina se utiliza además como reactivo aditivo. [4]

Diluyente 2: Liss modificada para suspensiones de hematíes. La solución de baja fuerza iónica (Liss) aumenta la tasa de asociación de anticuerpos, con lo que potencia las reacciones antígeno – anticuerpo. “ID-Diluent 2” es una solución modificada de baja fuerza iónica destinada a preparar suspensiones de hematíes al 5% para determinación de grupos sanguíneos en tarjetas de gel con reactivo de origen monoclonal así como suspensiones de hematíes al 0,8% para pruebas de compatibilidad, pruebas de la antiglobulina humana, y hematíes de prueba preparados en el laboratorio. [4]

El polietilenglicol (PEG) es un polímero lineal hidrosoluble que se usa como aditivo para incrementar la reacción antígeno – anticuerpo. La molécula de PEG excluye moléculas de agua del medio y logra mayor captación de anticuerpos. [4]

16. ¿Qué cosas pueden influir en lafase de sensibilización y aglutinación en las pruebas de hemoclasificación?

a) Temperatura óptima de reacción para cada anticuerpo

Las reacciones antígeno - anticuerpo son exotérmicas, por tanto a temperaturas más bajas la velocidad de reacción disminuye y existe menor fijación de anticuerpo. La temperatura también puede afectar la accesibilidad del antígeno situado en la superficie de la membrana del eritrocito, dado que dependiendo de la misma, se producen cambios morfológicos en el
antígeno. A temperaturas bajas (4°C) quedan expuestos más lugares antigénicos permitiendo un aumento de la fijación de anticuerpos de tipo IgM. Con objeto de evitar la interferencia de estos anticuerpos, las pruebas de compatibilidad pretransfusionales se realizan a 37°C permitiendo evidenciar los anticuerpos clínicamente significativos.[4]

b) pH

Las modificaciones de pH pueden afectar las uniones electrostáticas. Se desconoce el pH óptimo de la mayoría de los anticuerpos de grupo sanguíneo, pero se presume que se aproxima al rango fisiológico. Ciertos anticuerpos como ser los anti M, reaccionan mejor a pH por debajo de 7. A un pH inferior al punto isoeléctrico, el anticuerpo tiene carga positiva. Esto facilita la unión con los hematíes (que tienen carga superficial negativa), por tanto el pH óptimo para la fase de sensibilización estaría entre 6,5 y 7. Un descenso en el pH incrementa la disociación de los complejos Ag – Ac. La solución salina fisiológica tiene un pH que oscila entre 5 y 6; por tanto la solución salina amortiguada (PBS)asegura óptimas condiciones de trabajo para los estudios serológicos.[4]

c) Concentración de antígeno y anticuerpo

Para cada reacción Ag– Ac existe una proporción óptima a esto se le llama “zona de equivalencia”. Cuando estas condicionantes se dan resultan reacciones completas y claramente visibles. En la mayoría de los estudios eritrocitarios, el exceso de antígenos reduce el número de moléculas de anticuerpo unidos a cada glóbulo rojo, limitando su capacidad de aglutinación. Por lo tanto, en la mayoría de los procedimientos de rutina es preferible contar con anticuerpos en exceso. Si los anticuerpos a investigar y/o a identificar son débilmente reactivos, el aumento de la concentración de los mismos puede aumentar la sensibilidad de la prueba. Muy rara vez el exceso de anticuerpos puede inhibir la aglutinación y provocar un fenómeno de Prozona. No obstante el aumento de la concentración de anticuerpos incrementa
la sensibilidad de las pruebas de aglutinación[4]

d) Potencial iónico del medio

Los eritrocitos tienen carga negativa en su superficie y dado que las cargas iguales se rechazan, éste fenómeno logra mantener separados los hematíes entre sí. Cuando los hematíes se hayan suspendidos en solución salina fisiológica los iones Na+ y Cl- forman una doble capa eléctrica alrededor de cada célula, potencial Z, el cual debe ser superado para que se produzca la aglutinación. Cuando los hematíes están suspendidos en una solución de baja fuerza iónica, la nube de cationes (iones con carga positiva) que rodea a los hematíes es menos densa que si éstos estuvieran suspendidos en solución salina fisiológica. Esa concentración disminuida de cationes alrededor de los hematíes permite a las moléculas de anticuerpo tener más fácil acceso a los sitios antigénicos de la membrana eritrocitaria,aumentando así la tasa de sensibilización. [4]

e) Tiempo de incubación

El intervalo necesario para alcanzar el equilibrio depende del anticuerpo de grupo sanguíneo del que se trate. Las variables significativas incluyen requerimientos térmicos, clase de inmunoglobulina e interacciones específicas entre la configuración antigénica y el sitio “Fab” de los anticuerpos. En los sistemas salinos que utilizan suero antiglobulínico para demostrar la fijación del anticuerpo, la incubación en tubo a 37°C durante 30 – 60 minutos permite detectar la mayoría de los anticuerpos clínicamente significativos. Cuando se usa solución salina de baja fuerza iónica (Liss) el tiempo de incubación a 37°C se reduce a 10 minutos. Prolongar el tiempo de incubación podría deteriorar la sensibilidad de la prueba.[4]

f) Características del anticuerpo.
La capacidad de un anticuerpo para aglutinar hematíes depende de la clase de inmunoglobulina a la que pertenezca. Así, la molécula de IgM tiene un mayor tamaño que la de IgG siendo más efectiva para producir aglutinación. De todos modos se puede modificar químicamente la molécula de IgG mediante la reducción permanente de los puentes disulfuro que unen las dos cadenas “H” (pesadas), permitiendo su “elongación” para que cubra la distancia entre dos hematíes adyacentes sin necesidad de agregar suero anti-IgG a la prueba. [4]

BIBLIOGRAFÍA

Arbeláez, C; Sistema de grupo sanguíneo ABO. Rev Medicina y laboratorio. Vol 15 Pag 329-347 2009 [Internet] [Consultado 16 de Octubre del 2017] Disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2009/myl097-8c.pdf
Stanford Children´s Health http://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=enfermedadhemolticadelrecinnacido-90-P05477
Salmoral, G; Antunovic, A; Reyes, O. ERITROBLASTOSIS FETAL. Rev Cátedra de Medicina N 172 Pag 16-21 2007 [Internet] [Consultado 15 de octubre del 2017] Disponible en https://med.unne.edu.ar/revista/revista172/5_172.pdf
Golffed, J. MICROTÉCNICA DE AGLUTINACIÓN EN GEL. FUNDAMENTOS Y TÉCNICAS BÁSICAS. Editorial Saiden S.A.Montevideo, Uruguay 2014
Romero,T. manual de técnicas y procedimientos en Bancos de Sangre tercera edición. Editorial Prado. Mexico, 2010 [Páginas 73-102]

Buscar este blog

Portafolio Paola Andrea Lucumi